Los tipos de tratamiento para el cáncer de mama son varios y van a depender de algunos factores que te explico más abajo. El cáncer de mama es una enfermedad celular donde la célula mamaria normal ha cambiado y se multiplica rápidamente, crece y forma un tumor que luego puede invadir tejidos vecinos y propagarse fuera de la mama para formar nuevos tumores. Los tipos de tratamiento para el cáncer de mama tienen como objetivo eliminar las células cancerosas.
Modalidades y tipos de tratamiento para el cáncer de mama
Esto se logra mediante diferentes modalidades de tratamiento tales como:
Tratamientos sistémicos
Consiste en la utilización de fármacos o medicamentos que se pueden administrar por vía endovenosa e intramuscular en forma de ampollas o por vía oral en forma de tabletas. Los medicamentos se distribuyen por todo el cuerpo para eliminar las células cancerosas. Ellos pueden actuar sobre las células cancerosas por varios mecanismos para detener su proliferación y crecimiento, facilitando de esta manera su eliminación por medio del sistema inmunitario.
Tipos de tratamiento local y regional
Cirugía
Consiste en la extirpación total del tumor, de una parte de la glándula o de toda la mama más la extracción de uno o varios ganglios linfáticos de la axila por diferentes tipos de intervenciones.
Radioterapia
Se basa en la aplicación de altas dosis de radiación en la mama o en la axila para eliminar o destruir las células cancerosas. Existen diferentes modalidades de este tratamiento.
Tratamiento Sistémico para el cáncer de mama
Las células cancerosas tienen como característica que se multiplican muy rápido, crecen y se propagan fuera de la mama, el tratamiento sistémico es el que utiliza fármacos que se administran por vía intravenosa o vía oral, con la finalidad de que se distribuyan por todo el organismo para alcanzar esas células cancerosas y eliminarlas.
El tratamiento sistémico es de superlativa importancia para lograr una mejoría en la sobre vida y las posibilidades de curación de las pacientes con cáncer de mama.
El tratamiento sistémico se puede administrar antes o después de la cirugía y la radioterapia.
Cuando se administra antes de la cirugía se le denomina neoadyuvante y si se administra posterior a la cirugía se le llama adyuvante.
Existen diversos tratamientos sistémicos para el cáncer de mama.
Entre las más comunes están:
Terapia Hormonal, Endocrina o de Bloqueo Hormonal
Se utiliza para cáncer de tipo luminal A y B (hormonosensibles). Se emplean medicamentos que bloquean la acción de los estrógenos o impiden su formación.
Entre los principales medicamentos de terapia hormonal se pueden nombrar:
Tamoxifen, Raloxifen, Fulvestran, Anastrozol, Letrozol y Exemestano.
El Oncólogo Médico del equipo médico tratante seleccionará el tratamiento adecuado para cada caso.
La presentación de la mayoría de estos medicamentos es en tabletas, para administración oral. El Fulvestran viene en ampollas para uso intramuscular.
Tratamiento AntiHER 2
Son medicamentos contra las células que sobre expresan la proteína receptora HER 2. Estos fármacos, por diversos mecanismos, impiden la multiplicación celular y el crecimiento de las células cancerosas.
Los medicamentos Anti HER 2 son muy eficaces en el tratamiento de cáncer de mama HER 2 positivo.
Entre los principales medicamentos Anti Her 2, se encuentran: Trastuzumab (Herceptin). Pertuzumab (Perjeta). TDM1 o Trastuzumab + Entansina (Kadcyla). Lapatinib (Tyker).
El más comúnmente utilizado es el Trastuzumab. Su presentación es en ampollas para administración endovenosa, por lo general se administra después del diagnóstico, en ciclos cada 21 días, durante un año.
Quimioterápicos
Son fármacos utilizados en el tratamiento del cáncer que atacan a todas las células de crecimiento rápido. La mayoría actúa sobre el ciclo celular que es el proceso mediante el cual las células se multiplican, al afectar o detener el ciclo celular, estas serán eliminadas por las células del sistema inmunitario.
Los quimioterápicos no son selectivos y atacan a todas las células del organismo que se multiplican rápidamente, tanto las cancerosas como las normales, y esa es la razón de muchos de sus efectos adversos.
Los principales quimioterápicos utilizados en cáncer de mama son: Taxanos (Paclitaxel – Docetaxel). Doxorrubicina. Adriamicina. Ciclofosfamida. Carboplatino. Capecitabina.
Se utilizan con frecuencia en forma combinada, bien sea con otros quimioterápicos; pueden ser dos o más, o en combinación con otros medicamentos para el tratamiento del cáncer de mama. En combinación con un anti estrógeno en cáncer luminal B, en combinación con Trastuzumab para cáncer de HER 2 positivo y en general en combinación con otros medicamentos de terapia dirigida en los carcinomas Triple negativo. También se pueden utilizar un solo quimioterápico, a esto se le denomina Monoterapia.
Terapias Biológicas o Dirigidas
Son fármacos que actúan contra una diana o blanco identificado en la célula cancerosa. Ese blanco generalmente es una proteína implicada en la proliferación celular.
Tipos:
- Terapia dirigida contra el receptor del factor de crecimiento humano, EGRF o HER 1 (Cetuximab).
- Medicamentos anti HER2 (Trastuzumab y otros).
- Medicamentos Inhidores de la PARP (Olaparid).
- Medicamentos Antiangiogénicos (Bevacizumab o Avastin).
- Inhibidores de las Ciclinas CDK4-CDK6 (Ribociclib y Palbociclib).
- Inhibidores de Tirosin-cinasa (Lapatinib y Neratinib).
- Inhibidores de la m-TOR (Evirolimus).
- Inhibidores de la PI3K (Taselisib).
Inmunoterapia
Es una terapia biológica que representa una esperanza en el tratamiento del cáncer de mama. Esta terapia innovadora y de alto costo.
Esta modalidad de tratamiento se basa en ayudar a las propias defensas del organismo, es decir, a las células de nuestro sistema inmunológico a detectar y eliminar las células cancerosas.
La inmunoterapia estimula y potencia la respuesta de las células del sistema inmunológico.
Las principales terapias inmunológicas son:
- Inhibidores de los puntos de control inmunológico.
Son medicamentos que quitan los frenos de los linfocitos T, permitiendo que estos mantengan su actividad citotóxica y eliminen las células cancerosas.
- Terapia de células T con Car.
Es una terapia novedosa que consiste en extraer células T (linfocitos T) del paciente con cáncer, llevarlas al laboratorio, mejorarlas, cultivarlas y luego inyectarlas de nuevo al paciente para que eliminen las células cancerosas.
- Vacuna con células dendríticas
Es una modalidad de vacuna para tratamiento. Las células dendríticas son células del sistema inmune que se encargan de capturar antígenos de su entorno, procesarlos y presentárselos a los linfocitos T para que estos reconozcan y eliminen las células cancerosas.
La vacuna se elabora extrayendo células dendríticas del paciente, para reproducirlas en laboratorio agregándole antígenos y después inyectarlas de nuevo al paciente por vía intradérmica o intramuscular.
Actualmente, existen protocolos de tratamiento contra el cáncer de mama triple negativo que utilizan vacuna de células dendríticas en combinación con otras terapias previas a la cirugía del cáncer de mama.
- Terapia con células TIL (linfocitos infiltrantes de tumores).
Son un tipo de células del sistema inmune que se encuentran en los infiltrados inflamatorios de algunos tumores sólidos. Las células TIL reconocen y eliminan las células cancerosas. La terapia con células TIL consiste en extraer los linfocitos infiltrantes tumorales del paciente, cultivarlos en el laboratorio, para luego inyectarlos de nuevo al paciente para que ayuden al sistema inmunitario a destruir las células cancerosas.
Esta terapia ya se encuentra en ensayos clínicos en algunos casos de cáncer de mama.
Las terapias inmunológicas son de muy alto costo, lo cual representa una limitante importante para la mayoría de las pacientes.
El oncólogo médico del equipo médico tratante seleccionará el tratamiento sistémico adecuado para cada caso.
TRATAMIENTO LOCAL Y REGIONAL
El tratamiento local y regional del cáncer de mama es el que se realiza con cirugía y radioterapia.
CIRUGÍA
La cirugía consiste en extirpar, el tumor con márgenes sanos o toda la mama afectada, con extirpación de un ganglio (ganglio centinela) o de un grupo de ganglios de la axila de ese lado afectado.
La decisión de qué tipo de cirugía realizar depende de varios factores, como la etapa o estadio del mismo, el tipo molecular de cáncer (luminal A o B, HER 2 + o triple negativo), características histológicas, la edad de la paciente, y otras variables.
El cirujano mastólogo planteará las diferentes opciones de tratamientos quirúrgicos a la paciente; mastectomía preservadora de la mama, mastectomía radical convencional o cirugía reconstructiva, que es una mastectomía radical modificada con una reconstrucción mamaria. Cualquiera de ellas se acompaña de la extirpación de un ganglio (ganglio centinela) o extirpación de los ganglios linfáticos de los niveles I y II.
Posterior a las biopsias de los tejidos extirpados, eso es tumor, mama y ganglios; se realiza la estadificación patológica y se establece el plan de tratamiento adyuvante (radioterapia y terapia sistémica)
La paciente debe ser evaluada por el Radioterapeuta Oncólogo para la indicación de la radioterapia.
El tratamiento local y regional corresponde a la cirugía y la radioterapia.
Los tres principales tipos de cirugía que se realizan para tratar el cáncer de mama son:
Mastectomía preservadora de la mama
En ella se extirpa el tumor con un margen de tejido sano y se realiza la biopsia de un ganglio de la axila llamado centinela o la extirpación de un grupo de ganglios de los niveles más externos de la axila (niveles I y II).
Este tipo de cirugía preserva la mama.
Por lo general está indicada en pacientes con tumores pequeños (estadios iniciales I y II).
Esta cirugía siempre va seguida de tratamiento con radioterapia.
Cirugía radical con reconstrucción mamaria
Se le ha denominado cirugía oncoplástica. Se extirpa el tumor con gran parte de la mama, se extirpa el ganglio centinela o un grupo de ganglios de la axila, y se reconstruye la mama.
La reconstrucción de la mama puede ser inmediata cuando se realiza en el mismo acto quirúrgico o diferida cuando se realiza meses después la cirugía de extirpación de tumor y ganglios.
Una de las principales técnicas utilizadas para la reconstrucción o restitución del volumen es la colocación de implantes o prótesis mamarias. Estás se colocan detrás del músculo pectoral mayor, en los casos de reconstrucción inmediata. Cuando la reconstrucción es diferida primero se colocan unos expansores, que luego serán sustituidos en una segunda cirugía por los implantes mamarios.
En muchos casos, en la cirugía con reconstrucción mamaria inmediata también se realiza una mastectomía de la mama contralateral (mama sana), con la finalidad de lograr simetría de las dos mamas, obtener un mejor resultado estético y también reducir el riesgo de que en el futuro se pueda desarrollar cáncer en esa mama.
Existen diferentes tipos de técnicas de cirugía oncoplástica. El equipo médico conformado por el cirujano mastólogo y el cirujano plástico, indicará las opciones adecuadas en tu caso explicándote beneficios, riesgos y complicaciones.
Cirugía Radical Convencional
Consiste en extirpar toda la mama y los ganglios axilares de los niveles I y II.
Es una técnica agresiva, mutilante; pero sigue teniendo indicaciones para algunos casos particulares de cáncer de mama.
Indicaciones de mastectomía radical:
- Cuando la enfermedad progresa a pesar del tratamiento sistémico neoadyuvante.
- Cáncer de mama multicéntrico es decir aquel que esta diseminado en todos los cuadrantes de la mama.
- Cáncer de mama en el hombre.
- Cáncer de mama inflamatorio.
- Cuando el cáncer reaparece en la mama (recurrencia local) después de una mastectomía preservadora.
Algunas de estas indicaciones son relativas, la tendencia actual es hacer cirugía conservadora o reconstrucción mamaria en la mayoría de los casos, siempre que sea posible.
Existen muchos factores que el médico tratante debe tomar en cuenta para decidir la opción de tratamiento quirúrgico es el más adecuado para cada caso.
Las cirugías o mastectomías, bien sean parciales o totales, con o sin reconstrucción de la mama, constituyen una parte importante del tratamiento del cáncer de mama.
Estudios recientes realizados en Estados Unidos y Europa en un grupo particular de pacientes con cáncer de mama subtipos her2 positivo y triple negativo que dan respuestas patológicas completas al tratamiento sistémico neoadyuvante. Sugieren que este grupo de pacientes con cáncer de mama pudiera ser tratado sin cirugía. Todavía hace falta más investigación y tiempo para establecer conclusiones definitivas al respecto.
La respuesta patológica completa (Rpc) se define como la ausencia de enfermedad en la mama y en la axila después del tratamiento sistémico neoadyuvante
En la actualidad la cirugía sigue siendo una parte importante del tratamiento del cáncer de mama.
Cada una de estas técnicas tiene una indicación precisa.
RADIOTERAPIA
La radioterapia es una modalidad de tratamiento importante en el cáncer de mama. Los principales tipos de radioterapia son:
- Radioterapia externa. Es cuando la radiación proviene de un aparato externo, es decir que está fuera del cuerpo.
- Radioterapia interna o Braquiterapia. Es cuando la fuente radioactiva se coloca dentro de la mama por un corto tiempo.
Actualmente existe una modalidad que es la Radioterapia Intraoperatoria, que es cuando la dosis de radioterapia que se necesita para el tratamiento del cáncer se administra durante la cirugía.
También existe la radio inmunoterapia, que es una modalidad donde las partículas radioactivas son llevadas directamente a las células cancerosas por un anticuerpo monoclonal.
Un anticuerpo monoclonal son moléculas producidas en un laboratorio, que son capaces de detectar antígenos de las células cancerosas.
Los efectos secundarios o tóxicos más comunes de la radioterapia son los cambios en la piel de la mama, que pueden ir desde enrojecimiento leve hasta la descamación y formación de ampollas. Esta complicación se le denomina radiodermatitis o dermatitis postradioterapia.
La radioterapia también puede dañar células y tejidos sanos cercanos a la zona donde se aplica. Puede causar daños pulmonares, cardiacos, esofágicos y cervicales.
Las pacientes suelen sentir cansancio y fatiga durante las sesiones de radioterapia cada persona reacciona de manera diferente, para algunas es bien desagradable, para otras es bien tolerada.
La mayoría de los casos de cáncer de mama tienen indicación de radioterapia.
En todas las cirugías conservadoras de la mama hay indicación formal de radioterapia después de la cirugía.
Las cirugías oncoplásticas conservan piel y un porcentaje de tejido mamario; en ellas, salvo algunas excepciones, siempre está indicada la radioterapia después de la cirugía.
En la cirugía radical convencional (mastectomía radical sin reconstrucción), dependiendo de los resultados de las biopsias de los tejidos extirpados: mama, tumor, y ganglios. Se indica radioterapia para la pared torácica o para la axila, si los resultados de anatomía patológica evidencian infiltración de células tumorales.
Las indicaciones de radioterapia, las modalidades y dosis, las realiza el radioterapeuta oncólogo del equipo médico tratante.
Dr. José Luis Grillet
Cirujano Mastólogo
Especialista en Senología y patología Mamaria de la Universidad Complutense de Madrid
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Grillet José Luis 120 preguntas sobre el cáncer de mama
Grillet José Luis Manual de patogenia diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama